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骨关节结核

结核菌侵入骨或关节引起的一系列病理改变。结核菌侵入人体时,95%先在肺部,少数在消化道或淋巴结,形成原发病灶,然后,通过血液循环或淋巴系统,到达骨或关节;个别病变由邻近的结核病灶侵袭而致。如果机体具有一定的抵抗力,原发病灶治疗恰当,即可避免发生骨关节结核。骨关节结核的发病以青少年最多;常发生在脊椎,其次为膝、髋及肘等关节。

病理

最初的病变多是单纯骨结核或单纯滑膜结核,称为单纯病变阶段。单纯骨结核分为松质骨型及密质骨型。松质骨型以浸润及坏死为主。坏死的组织游离后形成死骨。死骨吸收后,发生在骨中央者遗留空洞,发生在边缘者形成局限性缺损。密质骨结核以溶骨性破坏为主,多自髓腔开始;脓液侵入骨膜下,刺激骨膜,形成新骨。管状骨的干骺端最常发生骨结核;此处具有松质骨及密质骨两种成份,因此,此处的病变同时具有两种病变的特点。滑膜结核引起炎性反应,滑膜肿胀,滑液增加。滑液内凝固的纤维蛋白块经过滑动,可形成瓜子仁样、白色的米粒体。晚期滑膜增厚。

单纯骨或关节结核时,如果关节软骨面尚未受损害,且治疗恰当,病变愈合后关节功能可能完全或部分保存。如果病变进展,组成关节的滑膜、软骨及骨组织同时受累,便成为全关节结核。早期全关节结核,只有小部分软骨面破坏,如果治疗得当,再通过适当的功能锻炼,多可保留大部分关节功能。到了晚期,软骨面大部分被破坏,关节活动的基础丧失,甚至发生纤维性或骨性强直。

临床表现

发病缓慢,初起时可有下午低热、倦怠无力、食欲减退、体重减轻。此病一般为单发性,早期局部疼痛轻微,关节功能障碍和肌肉萎缩往往不明显,必须与健侧对比才能发现。患处可有压痛、叩痛及肌肉痉挛。病程进展时,儿童常有夜啼现象,这是由于熟睡以后,保护性肌肉痉挛状态消失,肌肉变为松弛,关节活动时引起疼痛,故患儿啼哭。晚期,关节功能障碍,各方面的活动均受限,甚而发生关节畸形或强直。膝、踝、肘、腕等关节,由于位置浅表,容易发生肿胀。位置较深而且周围肌肉丰富的肩、髋关节或脊椎结核,肿胀不明显,局部压痛一般也不明显,所属的淋巴结有时肿大。稍晚期即形成脓肿,这类脓肿由于局部皮肤一般不红、不热,故称为寒性脓肿。四肢的寒性脓肿大多局限于病灶附近。脊椎结核的脓肿可沿筋膜间隙流注到远离病灶的部位。脓肿破溃后,形成窦道,流出米汤样脓液、干酪样或豆腐渣样坏死碎块及细碎的死骨。脓肿也向空腔脏器例如肺或肠管内破溃。形成内瘘。当化脓性细菌侵入窦道而使病灶发生混合感染时,窦道排脓增加,体温升高,中毒性症状加重,并出现关节的骨性强直。窦道愈合表示病变静止。

病变活动期血沉增快。白细胞分类中,淋巴细胞增高。脓液中有时可找到结核杆菌,病理检查有助于确定诊断。

X射线检查对骨关节结核病的诊断非常重要。典型的脊椎结核可见骨质破坏、椎间隙狭窄及脓肿的阴影。颈椎结核时可见咽后方的脓肿阴影加宽,胸椎结核时可见椎旁的梭形阴影加宽。腰椎结核时可见腰大肌阴影加宽。晚期可见脓肿阴影缩小并出现钙化。单纯骨结核可见病灶区骨小梁模糊及溶骨性破坏,有时可见密度比周围稍高的死骨。密质骨处尚可见骨膜新骨形成。长期混合感染时,骨质明显硬化。单纯滑膜结核仅见骨质疏松及关节囊阴影加宽。全关节结核的典型 X射线所见为骨质破坏、关节腔狭窄或消失,关节囊阴影加宽,常合并关节脱位或畸形。

诊断

根据病史、症状、体征、化验及X射线检查,除了单纯滑膜结核以外,大都能够确诊,必要时可行细菌培养及病理检查。

骨关节结核应与下列疾病鉴别。

(1)类风湿性关节炎,常为多数关节发病,好发于手足小关节,病变部位不出现寒性脓肿及窦道。滑膜组织病理检查及血清的类风湿因子阳性有助于诊断。

(2)化脓性关节炎,急性期不难鉴别。关节穿刺术可吸出关节液,其中可见大量的中性多形核白细胞,而且细菌培养可找到致病菌。

(3)化脓性骨髓炎,发病急骤,全身症状及局部症状明显,白细胞增高,血培养及脓培养可找到致病菌。

(4)骨肿瘤,椎体的肿瘤多为恶性,又以转移癌最多。肿瘤很少侵及椎间盘,因此椎间隙可保持正常高度,而脊椎结核引起椎间隙狭窄。骨干结核应与尤因氏瘤(见骨肿瘤)区别,病理检查可帮助诊断。

治疗

关键是早期诊断和早期治疗。治疗的目的是要求增加全身抵抗力,消除局部病灶,缩短疗程,减少残疾,防止并发症,争取早日康复。在方法上,要求全身疗法与局部疗法相结合,非手术疗法与手术疗法相结合。

全身疗法

包括休息营养疗法及抗结核药物。充足的营养是增加抵抗力的基本条件。合宜的营养在于良好的食欲及膳食的配调得当。最好选择多种食品,注意烹调,多换花样,以刺激食欲。常用的抗结核药物有异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、利福平、及吡嗪酰胺等。为了避免耐药菌株产生,通常联合应用2种或3种药物,以3个月为一疗程,各种药物可交替使用。一般应用药一年以上。

局部治疗

包括局部制动,脓肿穿刺、局部注射药物、病灶清除术、关节融合术、截骨术及关节成形术等。

(1)局部制动。包括牵引疗法、夹板或石膏绷带制动。制动可减少病区活动,免除负重,缓解疼痛,有利于修复。牵引还可以纠正挛缩畸形及缓解痉挛。有的挛缩畸形也可以用石膏管型加楔矫正。制动的肢体位置最好保持在功能位。所谓功能位就是肢体应用最好及最多的体位,通常上肢保持在举杯欲饮水位。下肢保持在站立时“稍息”位。

(2)脓肿的处理。小的脓肿可以自然吸收或钙化而沉着于结缔组织中,但需相当长的期间,甚至十几年以上,抗结核药物往往对脓肿内的结核菌不起作用。因此,较大的脓肿应及早行排脓术。排脓的方法有穿刺排脓及切开排脓 2种方式。穿刺排脓时应当从脓肿范围以外的健康皮肤进针,在皮下斜行一段,然后刺入脓肿,这样可防止穿刺后形成窦道。切开排脓往往与病灶清除术同时进行。

(3)病灶清除术。在抗结核药物配合下,通过不同的手术途径显露病灶,彻底清除脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织及坏死的组织,这种手术适用于任何部位有明显死骨,较大的脓肿或经久不愈的窦道。也用于非手术治疗未能控制的单纯骨结核或滑膜结核,以及脊椎结核合并截瘫者。这种手术不适于全身衰弱及全身广泛的多发性结核,以及伴有心脏、肾脏疾患的病人。也不适于急性活动期的骨关节结核。此外,老年及幼儿也应慎重使用。

(4)关节融合术、脊椎融合术、关节切除术或关节成形术,以及截骨术。关节融合术用于全关节结核破坏严重者,方法是切除病灶并将关节的两端骨组织固定在一起。形成骨性强直愈合,这种手术常用于成人的全关节结核,脊椎融合术可在病灶清除术时,同时行病椎间植骨术;也可在病变静止期,从后方将病椎及上下相邻的一两节脊椎的棘突及椎板间融合在一起,关节切除术是切除患病的关节,常用于肘关节,可保留屈伸功能,但是不十分稳定。关节成形术仅用于病变静止期,很少应用。