强直性脊柱炎(AS)是一种以中轴关节慢性进行性炎症为主,病因尚不十分清楚的全身性疾病。已证实,AS的发病和HLA-B27密切相关,并有明显家族发病倾向。AS病变几乎均累及骶髂关节、脊柱各小关节,并常出现椎间盘纤维环及其附近相关韧带的钙化,晚期重症病例可发生脊柱的骨性强直。本病发病隐袭,患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵明显,但活动后减轻,随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛,活动受限或脊柱畸形。由于本病尚缺乏针对病因的治疗,西医尚无满意的疗法和药物,因此罗珊珊主任从医30多年来,对AS的病因、病机及治疗作了系统的总结,在临床治疗中取得了一定的疗效,现归纳、总结如下。
1 病因病机
强直性脊柱炎属于中医痹证范畴,古人称之为“肾痹”、“龟背风”、“竹节风”。其记载始见于《素问·痹论》,提出:“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾 ……肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”,形象地描述了强直性脊柱炎的晚期症状,并认为该病肾虚为其主要发病内因,感受外邪或外伤为其诱发因素。《素问·逆调论》中说:“肾者水也,而生于骨,肾不生则髓不能满,故寒甚至骨也。……病名曰骨痹,是人当挛节也。”《素问·脉要精微论》指出:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”“督脉为病脊强反折。”因此老师以为,本病病因以肾虚督空为主,基本病机是禀赋不足,素体虚弱,肾精肝血不足,肾督亏虚,风寒湿邪乘虚深侵肾督,筋脉失调,致骨质受损。督脉受病,又可累及全身多个脏腑,随着病变的逐渐发展,病程长,气血耗伤严重,脏腑功能受到明显影响,特别是肝肾功能损伤严重,肝肾不足,痰瘀胶结,日久不化,临床上出现脊柱强直、畸形,活动严重障碍,面色不华,形体消瘦等症。其性质为本虚标实,肾督空虚为本,风寒湿为标。治疗以补肾强督,祛风散寒,益气养阴、活血通络为主。临证具体分为4型。
2 辨证分型治疗 本病早期症状以腰痛为主,晚期可致脊柱强直,以致残疾。治疗上老师结合现代医家观点,提出以补虚为主,兼以祛邪。补虚须用“主督”、“走督”的药物,祛邪须用“通督”的药物。
2.1 寒湿痹阻证
主症:腰骶、脊背酸楚疼痛,痛连颈项,伴僵硬和沉重感,转侧不利,阴雨潮冷天加重,得温痛减,或伴双膝冷痛,或恶寒怕冷。舌质淡,苔薄白腻,脉沉迟。治则:散寒除湿,温经通络。方药:附子细辛加减。附子、细辛、桂枝、独活、杜仲、当归、川芎、海风藤、透骨草、青木香、赤芍药、白芍药、干姜、六方藤、老罐草、甘草。
2.2 肾虚督空证
主症:腰骶、脊背、髋部、颈部酸疼、冷疼,痛势隐隐,喜暖喜按,劳累或遇寒加重。或见关节强直,屈伸不利,或伴腿膝酸软乏力,或肌肉萎缩,或畏寒肢冷,或大便稀溏,小便清长,舌淡,苔薄白,脉沉弱。治法:温肾补督,去痹通络。方药:青娥丸合独活寄生汤加减,杜仲、 桑寄生、牛膝、肉桂、熟地黄、补骨脂、核桃仁、川芎、巴戟、续断、仙茅、仙灵脾、鹿角胶、骨碎补、金毛狗脊。
2.3 肝肾阴虚证
主症:腰骶部、脊背、颈部、髋部酸或疼痛势缓,喜按喜揉,或见关节强直变形,屈伸不利,或有四肢酸软乏力,肌肉萎缩,或有双目干涩疼痛,可伴消瘦,咽干口渴,头晕心悸,耳鸣耳聋,心悸失眠,面色潮红,手足心热,盗汗遗精,舌质红,苔少或薄黄,脉弦细数。治法:补益肝肾,通络止痛。方药:归芍六味汤加味,当归、白芍、熟地、山药、山茱萸、丹皮、龟版、知母、杜仲、牛膝、果杞、骨碎补、鹿角霜。
2.4 瘀血阻络证
主症:腰背疼痛剧烈,固定不移,转侧不能,夜间尤甚,有时需下床活动后才能重新入睡,晨起肢体僵硬明显。或有关节屈曲变形,舌质黯或有瘀点或瘀斑,苔薄白或薄黄,脉弦涩。治法:活血祛瘀,通络止痛。方药:身痛逐瘀汤加味,桃仁、红花、川牛膝、乳香、没药、香附、土鳖虫、六方藤、地龙、生地黄、丹参、川芎、杜仲、续断、甘草。
3 强调综合治疗
罗珊珊主任在治疗强直性脊柱炎时,不仅强调中医辨证治疗,还十分重视物理治疗及功能锻炼,指出物理疗法对患者的康复具有重要的意义。发病后较早和长期进行康复治疗,有利于保持或恢复肢体功能。经过物理疗法,可达到缓解疼痛,消肿退胀,改善功能障碍,预防及纠正关节畸形。要根据其病理过程及不同病期,采取不同的方法。如药物离子透入治疗,针灸、推拿等治疗,并指导患者进行日常生活动作训练,如卧硬板床,忌用高枕,加强腰背肌锻炼等等。