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腹腔脓肿

腹腔内脓液集聚,被腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围而形成的脓肿。相当多见,需积极处理,否则感染难以控制,病人长期消耗,常致衰竭死亡。

病因病理

腹腔脓肿可以单发,也可多发。是急性腹膜炎、腹部手术或腹部损伤的并发症。如胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔、肠伤寒穿孔,胆肠或胃肠吻合口漏等,在病程发展过程中,都可形成腹腔脓肿。

腹腔脓肿以膈下及盆腔为多见,也有发生在肠间或其他部位的。这是因为平卧位时,在重力作用下,感染的腹腔液流向腹腔低位──膈下及盆腔;另外呼吸运动也将感染液吸引到膈下。脓液多沿结肠旁沟流过,所以在结肠两旁,也易形成脓肿(图1)。

图

腹腔脓肿大部分是多菌种感染,主要病原菌来自消化道。由于抗生素的大量应用和机体抗病力的变化,腹腔脓肿致病菌中厌氧菌所占比例有所上升,以类杆菌和肠链球菌为主;需氧菌中仍以大肠杆菌为主,变形杆菌、绿脓杆菌也有增多的趋势。

临床表现

腹腔脓肿的症状常较隐蔽,在急性腹膜炎得到控制后,体温却没有完全恢复正常,反而逐步回升,即是脓肿形成的迹象。有的病人可伴有寒战、心率加快和腹胀等症状;并且白细胞计数增加,核左移,血沉加快。因脓肿位置往往深在,一般腹部无压痛;若有,则压痛区常是脓肿所在部位。X射线平片和钡剂造影,有时可见气液面和胃肠移位或显示瘘道影像;B型超声波和CT检查对脓肿的诊断和定位有很大帮助,超声波引导下穿刺, 若吸出脓液即可确定诊断。将放射性核素67Ga和111In注射入体内,它们常聚集于脓肿周围的炎性组织中,可经扫描定位。

预防治疗

腹腔脓肿绝大多数为腹内脏器炎症穿孔或损伤后形成,故积极防治原发病是预防的根本方法。外科手术结束时,要根据腹腔污染情况,冲洗和充分吸引相应部位。如胃、十二指肠穿孔手术后要彻底冲洗膈下区,病人应采取半坐卧位。盆腔腹膜的血液循环不像膈下那样丰富,毒素吸收少,引起的中毒症状轻,即使形成脓肿也较易引流,故术后宜采取半坐卧位,以免脓液流向膈下造成膈下感染。

感染早期,脓肿尚未形成时,常有蜂窝组织炎症,应采用非手术治疗。除全身支持疗法外,以抗生素和中药为主控制感染,并可配合理疗。脓肿一旦形成,则除了肠间小脓肿可能吸收外,其他部位的脓肿很难不经引流而愈,单靠抗生素可能会掩盖和拖延病程的进展。

与腹壁相连的单腔脓肿,可针吸或置管引流,这统称为经皮引流,CT定位或超声波引导下穿刺置管的成功率,有时可与手术引流相媲美,能使脓肿吸收消失。较深的多房脓肿或脏器间脓肿,多需外科切开引流,并留置引流物,直至脓腔逐渐闭合。

以下分述几种较多见的腹腔脓肿。

(1)膈下脓肿:脓液积聚于膈肌下,横结肠及其系膜上方的间隙内。临床上以肝镰状韧带为界,将腋下分为左、右两个膈下间隙;右膈下又以肝为界分为肝上及肝下间隙,这些均是膈下脓肿易于形成的部位。由于膈下脓肿常继发于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔及肝脓肿穿破等,因此以右膈下较多见。膈下腹膜具有丰富的淋巴网,吸收面积大,脏器又较多,易使脓液积聚其间,故膈下脓肿较为多见,表现复杂,中毒症状重,而且难以处理。膈下感染可经淋巴途径蔓延到胸腔,脓肿亦可穿透膈肌进入胸腔使病情更趋复杂;个别的可穿透结肠得到“自家引流”,也可腐蚀消化道,引起出血或瘘,以至死亡。

膈下脓肿时常有高热,发热呈弛张型,上腹或腰背部可有叩压痛。膈下脓肿因炎症部位与脓胸、肝脓肿等接近,有时不易鉴别,可根据从发病情况、临床表现和X射线、超声波检查结果,进行诊断。

膈下脓肿的手术引流途径按脓肿部位而定,常用的有经前肋缘下部、后腰部及侧胸部。引流经路应在腹膜和胸膜外,即浆膜外引流,以免脓液进入游离胸腔或腹腔,使感染扩散。必要时,手术需分期进行,第 1期先形成粘连,1周后作第2期手术,通过粘连引流脓肿(图2)。

图

阿米巴性肝脓肿病程较长,若治疗不及时可破溃,穿入膈下间隙,形成膈下脓肿,治疗时应加用抗阿米巴药物。

(2)盆腔脓肿:盆腔处于腹腔最低位,阑尾炎穿孔及其他原因引起的腹膜炎时,炎性渗出物或脓液易流入其间形成脓肿。盆腔腹膜面积较小,吸收毒素少,故盆腔脓肿时全身中毒症状往往较轻,而局部症状相对显著。由于脓液刺激直肠和膀胱,常有里急后重,大便次数增多,粪中带有粘液;小便频数,或排尿困难等。

盆腔感染尚未形成脓肿时,可应用抗生素、或进行热水坐浴等,使炎症消散;一旦脓肿形成,肛门指诊可发现直肠前有波动的肿块,即可经直肠切开引流,已婚妇女可经阴道切开引流(图3)。

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(3)肠间脓肿:处于膈下和盆腔之间,故亦称中腹部脓肿。脓肿被包围在肠管、肠系膜、网膜和腹壁之间,常形成多个脓肿。由于有横结肠阻挡,肠间脓肿一般不波及膈下,却常伴有盆腔脓肿。临床可有一般化脓性感染症状,和腹胀或不全肠梗阻的征象。诊断困难,需借助 X射线和超声波检查。非手术治疗无效时,需剖腹探查,彻底清洗引流。行一期经腹腔手术,而不能强求腹膜外引流。有时脓肿很小,且限局良好,病情稳定,临床无症状,可不进行处理,待其自然吸收。