醛固酮增多症

[拼音]：quangutongzengduozheng

[外文]：hyperaldosteronism

因醛固酮分泌增多而引起的疾病。肾上腺皮质球状带分泌调节水盐代谢的盐皮质类固醇激素，在人类主要为醛固酮。醛固酮对维持体液容量和渗透压平衡有重要调节作用。它主要作用于肾脏远曲小管，促进钠离子重吸收及钾、氢离子排出，即潴钠排钾。当醛固酮分泌增多时，可因潴钠、失钾而出现高血压、低血钾、碱中毒和血容量扩张等病理生理改变和临床表现。按病变部位不同，可将醛固酮增多症分为原发性及继发性两大类。原发性醛固酮增多症(简称原醛症)是因肾上腺腺瘤、腺癌或增生，肾上腺自主性分泌过多的醛固酮。继发性醛固酮增多症是肾上腺以外的因素，如失血、脱水所致的血容量减少和肾动脉狭窄所致的肾缺血等刺激肾素 -血管紧张素系统，使醛固酮分泌增加。本文重点介绍原醛症。

原醛症是一种内分泌性的继发性高血压病。1954年美国J.W.康恩报道了第一例因肾上腺腺瘤产生的原醛症，故又称此病为康恩氏综合征。中国在60年代初报告了第一例。其发病率在文献中相差悬殊。此病以成人及女性多见，大部分可经手术切除腺瘤而治愈，但若病程长，未及早治疗，则长期高血压可造成严重的心、脑、肾损害。故应在一般高血压病人中及早鉴别出此病，使其得到及时治疗。

病因及发病机理

原醛症的主要病因是肾上腺皮质产生分泌醛固酮的腺瘤，绝大多数(70～80％)为单侧肾上腺皮质腺瘤，偶有(1～2％)双侧腺瘤，一侧多发腺瘤也甚少见。醛固酮分泌瘤的体积较小，直径1～2cm，很少超过3cm，60～70％的腺瘤重量小于6g。腺瘤有完整的包膜，切面金黄色，与周围肾上腺组织有明显的分界。

原醛症中20～30％为双侧肾上腺皮质增生，主要为球状带弥漫性增生，偶尔为局灶性或结节性增生。肾上腺皮质增生可能是因为某种肾上腺外因子刺激所致，其发病机理、病理改变、治疗与醛固酮分泌腺瘤不同，故肾上腺皮质增生产生的醛固酮增多症又称特发性醛固酮增多症(IHA)或假性原发性醛固酮增多症。

少数原醛症病人虽有肾上腺皮质增生，但其临床表现及生化改变异常可被小剂量地塞米松抑制，此类病人发病年龄较轻，并有显著的家族发病倾向，其病因可能与促肾上腺皮质激素(ACTH)有关，双侧肾上腺皮质增生以束状带或网状带明显，故此型称为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 (GSH)、ACTH依赖性醛固酮增多症或地塞米松可抑制性醛固酮增多症。

20世纪后期还报道一种介于醛固酮分泌腺瘤与特发性醛固酮增多症之间的原醛症新类型，称为原发性肾上腺增生症(PAH)，其生化检查与腺瘤相似，但定位检查无肿瘤，而为双侧或单侧肾上腺皮质增生，手术切除增生的肾上腺后临床症状缓解，化验结果恢复正常。

此外，还有极少见的肾上腺皮质腺癌、卵巢肿瘤产生的醛固酮增多症等。

当醛固酮分泌增多时，钠潴留引起血钠增高，使细胞外液及血容量增加，抑制肾素－血管紧张素系统，使肾素分泌受抑制。但是钠潴留，血容量增加达到一定程度后，虽然醛固酮分泌仍多，体内却不再继续潴钠，此称为钠脱逸现象，故原醛症病人一般不会出现水肿。脱逸现象的发生，目前大多数学者认为是因体液容量增加，刺激心钠素(ANP)分泌增多所致。醛固酮分泌增多也促进钾排泄，产生低血钾。由于钠潴留使血容量增加，小血管壁的钠、水潴留使管腔半径缩小，外周阻力增加，醛固酮还加强血管对去甲肾上腺素的反应，因此在上述多种因素的作用下使血压增高。原发性醛固酮增多症是肾上腺自主分泌醛固酮增多，反馈抑制肾素分泌，而继发性醛固酮增多症则是肾上腺外的各种原因使血容量减少，刺激肾素－血管紧张素系统，使肾素分泌增加而促进醛固酮分泌增多。故从病理生理角度又可将原醛症称为低肾素性醛固酮增多症，将继发性醛固酮增多症称为高肾素性醛固酮增多症。

临床表现

主要有以下几方面：

高血压

为原醛症的早期表现，随病程进展，血压逐渐升高，大多数为缓慢发展的良性过程，少数可表现为恶性高血压。多数血压在22.7～24.0/13.0～14.7kPa(170～180/100～110mmHg)左右，高者可达33.3/20.0kPa(250/150mmHg)或更高，用一般降压药常无显效。眼底变化发展缓慢，与血压的增高程度不平行，这可能与肾素-血管紧张素系统受抑制有关。病程长者，可出现高血压性心、脑、肾等脏器并发症。也有报告血压正常者。

低血钾症

由于大量醛固酮的作用，尿钾排泄增加而出现低血钾。早期，血钾水平可波动，有时正常，有时降低，以后发展为持续性低血钾。病人可出现肌无力，严重时肌麻痹，四肢软瘫，甚至吞咽和呼吸困难。血钾水平越低，肌无力和麻痹症状越重。心电图显示低血钾图型，有时出现心律失常。长期低血钾可使肾远曲小管空泡变性，肾浓缩功能减退，引起口渴、多尿，尿比重偏低，夜尿量大于日尿量，且易发生泌尿系感染。少数病人可血钾正常。

酸碱平衡失调

因细胞内大量钾离子丢失，钠、氢离子增加，细胞外液氢离子减少而出现碱中毒，此时血浆游离钙减少，可出现肢端麻木，手足抽搐。尿液呈中性甚至碱性。

糖耐量低减

空腹血糖多为正常，但由于低血钾可抑制胰岛素释放，约半数病人可有糖耐量低减，甚至轻度糖尿病曲线。经补钾或手术治疗后，糖耐量可恢复正常。

生长发育障碍

常见于儿童。因长期低血钾，影响儿童生长发育。

诊断

有高血压、低血钾的病人，进行下列实验室检查后不难确诊。

血、尿生化测定

原醛症病人血钾水平低，多为2～3mmol/L(2～3mEq/L)，血钠水平正常或稍偏高，血氯水平正常或偏低，尿钾增高，在血钾<3.5mmol/L(3.5mEq/L)时尿钾>25mmolKg-1/24h(25mEq/24h)。血 pH碱性，出现代谢性碱中毒，尿pH中性或偏碱性。

血浆醛固酮、肾素活性放射免疫测定

原醛症病人血或尿醛固酮水平增高，血浆肾素活性受抑制，在站立体位及注射利尿剂──速尿后，虽肾血流量减少，但肾素活性仍受抑制。原醛症病人血、尿皮质醇浓度正常。

低钠或高钠试验

对疑似原醛症的病人，可做此试验。低钠试验时钠入量为10～20mmol/d(mEq/d)，钾入量50～60mmol/d(mEq/d)，若为原醛症，则尿钾减少，血钾上升，肾素活性仍受抑制。高钠试验时钠入量为240mmol/d(mEq/d)，若为轻型原醛症，则出现明显低血钾，但对已有明显低血钾的原醛症病人，则会加重病情，禁止做此试验。

安体舒通试验

安体舒通可拮抗醛固酮对肾小管的作用，但不抑制醛固酮的合成。一般在服药5～7天后可纠正原醛症病人的电解质紊乱，血压有不同程度下降，但安体舒通不能鉴别是否为原发或继发的醛固酮增多。

定位诊断

当高血压、低血钾病人经上述检查后，若证实有醛固酮分泌增多，血浆肾素活性受抑制，且血、尿皮质醇水平正常，则可诊断为原醛症。为鉴别肾上腺皮质腺瘤或增生，可做放射性碘化胆固醇肾上腺显像，在肿瘤侧有放射性浓集，可进行诊断；肾上腺CT扫描、磁共振成像(MRI)是无创伤性定位检查手段，可用于确定病变性质及部位，但应注意，当腺瘤直径≤1cm时，可有假阴性，此时需用下腔静脉插管取血分测左、右肾上腺静脉的醛固酮水平来进行鉴别，如为腺瘤，则该侧肾上腺静脉醛固酮水平高于对侧，如为增生，则双侧肾上腺静脉醛固酮水平无明显差异。如疑为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症，可口服地塞米松，血浆醛固酮在几天内可降至正常，低肾素活性、高血压及低血钾等在7～10天内可恢复正常或接近正常，长期服用小剂量地塞米松可以使病人满意地维持在正常状态。

鉴别诊断

对有高血压、低血钾的病人还需与下列疾病鉴别：如原发性高血压服用噻嗪类利尿药而致的低血钾、肾动脉狭窄、恶性高血压、肾脏失钾性肾病、肾素分泌肿瘤、先天性肾上腺皮质增生症等，根据临床表现及测定血浆醛固酮水平、肾素活性则不难诊断。

治疗

手术切除醛固醛分泌腺瘤可根治本病，术前需服用安体舒通纠正低血钾及降低血压。术后血钾正常，大多数血压恢复正常，少数病人因病程长，有肾血管病变使血压下降不明显，可服用降压药。特发性醛固酮增多症病人因一侧肾上腺全切，一侧大部分切除的手术疗效不显著，目前已趋向于药物治疗。但对原发性肾上腺增生症病人进行单侧肾上腺全切除术则可完全控制高血压和低血钾。糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症病人需终生服用小剂量地塞米松治疗。对特发性醛固酮增多症或不能手术的病人可口服安体舒通或氨苯喋啶，或补钾加降压药物治疗。长期服安体舒通可有男性乳房发育、阳萎，女性月经不调等副作用。近来用钙通道拮抗剂──硝苯吡啶（心痛定）治疗原醛症，有较好的降压及部分减少醛固酮合成的作用，可与钾盐合并应用或与小量安体舒通合用，定期复查血钾，观察疗效。

参考书目

Endocrinol.and Metab.Clin.North Am.，