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甘温扶阳法在临床实践中的应用

【摘要】 甘温扶阳法来源于《内经》,主要适用于阳虚之证。如《素问·阴阳应象大论》中曰:“形不足者,温之以气”。《至真要大论》中曰:“劳者温之”。根据“阳之动始于温”、“甘与辛合而生阳”的理论,本法常用药物的药性多温,气味或甘或辛。如党参、黄芪、山药、大枣、甘草、桂枝、生姜、杜仲、狗脊、续断、附子、肉桂等。

【关键词】 治则体会;甘温扶阳;临床应用

甘温扶阳法在临床上应用广泛,不仅用于治疗慢性疾病,而且也是治疗老年性疾病和小儿疾病的一种重要的治疗法则。五脏六腑皆有阳气,但主要来源于肾,充养于脾,临床上以心、脾、肾的阳虚证较为多见,现简述如下。

1 温通心阳,调整心律

心悸患者,当心阳与心阴俱虚,特别是心阳虚衰时,临床上除了心慌、气短、面色不华外,其脉象常有间歇不齐,呈结代脉,此属心律失常。其治疗应以温药为主,温通心阳,调整心律。方用炙甘草汤加减。除重用炙甘草外,党参用量宜大,桂枝、生姜不可少,必要时加熟附子。对于功能性心律不齐或风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病所致的心律不齐还可加入丹参、红花等活血化瘀药。对于失眠、夜寐多梦的患者,应当加入养心安神药,如酸枣仁、远志、柏子仁等。

例1,患者,女,56岁,1998年9月8日诊。患者素有心脏病10余年,窦性心动过速,频发室性早搏,心电图不正常,经常复发。临床除心慌、气短、胸闷不适外,常伴发热,恶寒,汗出恶风,脉弦细数,间歇不齐。曾多次用西药治疗,每次都是心脏疾患症状控制,但外感症状缠绵不愈。久之则心脏病频频发作,一年四季感冒不断,转求中医治疗。诊时患者面黄肌瘦,精神萎靡不振。证属心阳虚,营卫不和所致。由于患者年老体弱,久病不愈,阴阳俱虚;阳虚卫外不固,阴虚心失所养。治宜温通心阳,调和营卫。方用炙甘草汤加减:党参、丹参各24g,麦冬、白术、茯苓、炙甘草各15g,远志、五味子、酸枣仁各18g,桂枝9g,陈皮12g,生姜为引。服药5剂,诸症明显好转。效不更方,继续服药2个月后,患者上述自觉症状消失,食欲增进,精神明显好转,心电图复查正常。

2 甘温扶阳,建立中气

不论是老年性疾病或是慢性疾病,基本上都与脾胃虚弱有密切的关系,这正如李东垣所云:“百病皆由脾胃衰而生也”。因为脾胃属后天之本,主受纳运化。脾胃虚弱,营养缺乏,中阳不振,则中气不足。甚至由于营养失调,出现偏寒、偏热的现象。因而产生一系列病变。法当调和脾胃阴阳,侧重于扶阳,方用小建中汤加减,若兼气短、自汗、身重,虚象较显者,改用黄芪建中汤。两方重在辛甘化阳,而又酸甘化阴,阴阳相生,中气自立。

现在临床上常以小建中汤和黄芪建中汤为主方治疗里虚腹痛,如胃及十二指肠球部溃疡、慢性腹膜炎等病,通过甘温扶阳,建立中气,使水谷精微得以敷布,生机旺盛,其病自愈。

例2,患者,女,38岁,1995年3月2日诊。患胃及十二指肠球部溃疡病10余年,经常复发。常感胃脘部隐痛绵绵,食后痛减,饥时痛甚,多食则脘腹胀闷,嗳气,泛清水,肢冷乏力,面色萎黄,大便溏薄,舌淡苔白,脉沉细无力。证属脾胃虚寒,中阳不足,法当甘温扶阳,建立中气。方用黄芪建中汤加减:炙黄芪、白芍各12g,桂枝9g,饴糖30g,木香5g,陈皮、炙甘草各6g,大枣3枚,生姜3片。5剂,水煎服。二诊时述胃痛明显减轻,纳食稍增,精神也较前好转,但尚有嗳气、泛清水。守原方去生姜、大枣加半夏10g,干姜6g。继服5剂。 三诊时胃痛已去,泛清水亦除,食量增多。以六君子汤加减调理善后。随访1年,胃痛未发。

3 温阳补肾,化气行水

在老年性疾病和慢性病中,肾虚常是一个最基本的病因。肾的气化失常,关键是肾阳不足。如慢性肾炎或肾病型患者,大多数属于肾阳虚。由于久病不愈,阳虚不复,气化失常,而致水肿反复发作。又如前列腺肥大患者,由于肾阴阳两虚,气化无力而致小便癃闭。在治疗上都应当温阳补肾,化气行水,主方用八味肾气丸加减。如水肿明显者,去养阴药,加木通、车前子、猪苓;阳虚重者,加巴戟天、仙灵脾、仙茅;兼脾虚者,加党参、白术、干姜;前列腺肥大者,加牛膝、车前子、破故纸、杜仲等。

例3,患者,男,16岁,1995年9月20日诊。患肾小球肾炎2年余,反复发作。就诊时患外感3天,有恶寒发热等症。方用银翘散合赤小豆汤加减,服药5剂,表证已解,但面色晃白,畏寒身倦,面目轻度浮肿,腰酸肢软,纳谷不香,舌淡、苔薄白、脉细弱。尿常规:蛋白(++),红细胞少许,白细胞少许。病属邪衰正虚,脾肾两亏。因患者病史已有2年,反复发作致阳虚不复,气化失常,治宜温阳补肾,化气行水。方拟八味肾气丸加减:车前子、木通、山药、泽泻、茯苓、菟丝子、白术各12g,黄芪20g,当归9g,肉桂6g。5剂,水煎服。二诊面目浮肿消退,食欲转佳,尿常规复查正常,但有时仍感腰酸乏力,守上方随证加减,服药20剂而病愈。

4 甘温扶阳,纳气归肾

支气管哮喘,心脏性哮喘,及老年性肺气肿患者,气喘日久不愈,反复发作,呼长吸短,动则喘甚,其见证虽在肺,但根源实在于脾肾,且大多数由于肾虚,下元不固,气失摄纳所致。前人所说:“虚喘治肾”,即指用甘温扶阳之法以纳气归肾。常用肾气丸去丹皮、泽泻,加破故纸、胡桃肉、五味子,合蛤蚧散之类。若气急面肿、咳嗽痰多,则加苏子、杏仁、半夏、葶苈子等兼治其标。

例4,患者,男,56岁,1998年12月9日诊。患者咳喘10余年,每到入冬咳喘加重,不能平卧入眠。纳差神疲、腰酸膝软、小便清长,X线片显慢性支气管炎合并肺气肿。患者形体消瘦,面色无华,咳嗽气喘,口唇发绀,舌淡苔白,脉弦细无力。此系肺虚肾亏所致。由于年老体弱,肺虚及肾,下元不固,气失摄纳,故治以甘温扶阳,纳气归肾之法。方用肾气丸去丹皮、泽泻,加五味子、菟丝子、胡桃仁,服药5剂。二诊咳喘明显减轻,能平卧入眠。效不更方,继服30剂,对证加减巩固治疗。随访2年未复发。

阳虚之病,病势多缓,病程较长,在具体用药方面,治宜选用甘温作用缓慢,补养作用较少的方药以缓图之。因“壮火食气”“少火生气”。桂、附之品对阳虚患者能益其“少火”,但不能大剂久用,大剂久用恐伤阴、耗气而为“壮火”。此外还需参照阴阳互根,五行生克,五脏相关,脏腑相合等规律,不可峻猛。至于暴病亡阳者,则又必须峻剂回阳,不容缓图。总之,临床上必须辨证精确,施治才能深入具体,而收到病除之效。