糖尿病

[拼音]：tangniaobing

[外文]：diabetes mellitus

一组常见的代谢内分泌病。为胰岛素绝对缺乏或胰岛素生物效应降低所致的慢性病，主要表现血糖增高。易并发感染(如肺结核病等)、动脉硬化、神经病等。分原发性及继发性两大类，原发性者占绝大多数，病因未明。典型症状为多饮、多尿及消瘦，有的病例因皮肤反复发生疖肿、视力下降、脑卒中、肾功能衰竭、冠心病等经检查而发现患糖尿病。早期诊断依靠尿糖化验、空腹血糖及葡萄糖耐量试验等。除饮食治疗外，可用胰岛素及降血糖药治疗。患病率随人们生活水平的提高而增长。在中国13个地区总患病率为0.67％，大城市约1％左右，40岁以后患病率显著升高。欧美国家患病率达3～6％。其慢性血管并发症已成为人群死亡的重要原因之一。若早期发现糖尿病，并得到积极治疗，则病情常能控制，病人的生活、工作能力和寿命也接近正常人。

血糖的调节

胰腺中有许多细胞群，称为胰岛。胰岛细胞分为A、B、D及F四类。A细胞分泌胰升糖素，B细胞分泌胰岛素，D细胞分泌生长抑素及舒血管肠肽，F细胞分泌胰多肽。胰岛 A、B及D细胞彼此相互毗邻紧密连接，分泌功能互相调节。胰岛B细胞分泌的胰岛素使肝糖合成增加，输出减少，周围组织对糖的利用增加，故血糖降低。胰岛A细胞分泌的胰升糖素，作用与胰岛素相反。皮质醇、生长激素、去甲肾上腺素及肾上腺素也参与血糖调节。空腹时，血糖主要在脑组织，部分在肠、红细胞代谢，不需要胰岛素参加作用。很少部分血糖经胰岛素作用在肌肉和脂肪组织中代谢。空腹血糖来自肝糖原的分解及肝糖原异生作用（脂肪及蛋白质分解产物在肝脏合成糖原），胰升糖素、皮质醇、生长激素和儿茶酚胺促进糖原异生作用。正常人的空腹血糖维持在 3.4～5.6mmol/L(60～100mg/dl)，进食后血糖的升高与进食前相比，增加量一般不超过2.8mmol/L(50mg/dl)，进食后2小时，血糖基本恢复正常。进食时及进食后血糖的变化除受胃肠吸收功能的影响和上述激素、肝和周围组织的调节外，还受大脑皮质、下丘脑、胃肠激素的调节，也受胃肠化学感受器的反射调节，例如副交感神经兴奋，胰岛素分泌增多，交感神经兴奋，抑制胰岛素分泌；胃泌素、胰酶素、胰泌素及抑胃肽有刺激胰岛素分泌的作用。

分类和发病机理

糖尿病分原发性和继发性两类，原发性居多数。

原发性糖尿病

主要分胰岛素依赖性糖尿病(IDDM)和非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM)两类。

（1）IDDM。约占糖尿病人总数的 5％， 患者多较年轻，成人也可发生。病人依赖胰岛素而生存，停用胰岛素即发生酮症酸中毒。病人血浆中胰岛素水平低下或缺乏胰岛素，胰升糖素升高，胰岛B细胞对刺激胰岛素分泌的因素缺乏反应。胰岛素的靶器官──肝、肌肉、脂肪组织不能摄取营养物质，而且不断输送葡萄糖、氨基酸和脂肪酸到血循环中，血糖升高，尿糖出现，脂肪大量分解，又因糖酵解失常，酮体产生较高并且在体内堆积。注射胰岛素后，这些改变可以恢复。遗传对IDDM的影响不及NIDDM突出，IDDM的单合子孪生同胞只有 50％发生IDDM，而NIDDM的单合子孪生同胞100％在 1年内将发生糖尿病。具某些类型的人淋巴细胞相关抗原 (HLA)者易发生IDDM（如具抗原HLA-B8、B15、DW3、DR3、DR4者），他们的胰岛细胞易遭外界致病因子（病毒等）侵害而发生自身免疫反应及破坏。在发病第一周内，85％的病人血浆有胰岛细胞的抗体(ICA)，这说明自身免疫反应在发病中的作用。80％的IDDM患者血浆中ICA只在发病初期存在，不伴有其他自身免疫病，少数IDDM血浆中ICA持续存在并常伴有甲状腺、肾上腺等的自身免疫病。

（2）NIDDM。病人不依赖胰岛素生存，病情较轻，可不用胰岛素治疗，不易发生酮症酸中毒，血浆无ICA。起病年龄多在40岁以上，也可发生于年轻人。可分为肥胖型NIDDM（占多数）和非肥胖型NIDDM。

肥胖型NIDDM的发病机理可能是长期营养过度，胰岛B细胞分泌胰岛素过多，胰岛素受体减少，对胰岛素敏感度降低（这称为胰岛素降调节），或胰岛素受体后的缺陷使营养物质不能利用，脂肪堆积，而发生胰岛素降调节。控制饮食可减少对B细胞的刺激和胰岛素的分泌，降低体重，使胰岛素受体数目增加，对胰岛素的敏感性增加。

非肥胖型NIDDM可能与胰岛B细胞本身功能缺陷以及周围组织对胰岛素不敏感有关。饮食治疗和口服降血糖药物虽有效，但为满意控制血糖，有时还需用胰岛素治疗。某些NIDDM病人有其遗传特征，如年轻人的成年发病型NIDDM，高血糖发生于儿童和青春期，有强烈的家族发病特点，呈常染色体显性遗传。某些非肥胖型NIDDM的病因是胰岛素变异（胰岛素结构异常），此种胰岛素与受体结合力低，因此胰岛素生物活性低。此外，还有特殊类型的脂肪萎缩性糖尿病及营养不良性糖尿病。

某些NIDDM发病一段时间后要用胰岛素，这些病人的HLA抗原多为DR3和DR4，有ICA及其他自身抗体，因此自身免疫过程不仅发生在IDDM，也可发生于NIDDM。NIDDM可以转变为IDDM，或者可以认为某些IDDM早期表现为NIDDM。

继发性糖尿病

其胰岛素不足或胰岛素抵抗是其他原因引起：

（1）胰腺手术切除后、慢性胰腺炎等，使胰岛素分泌不足或缺乏。

（2）噻嗪类、肾上腺素能药等抑制胰岛 B细胞对胰岛素的释放；糖类皮质激素、口服避孕药使机体对胰岛素抵抗(敏感性降低)，血糖因利用减少而升高。

（3）患肢端肥大症、皮质醇增多症时，周围组织对胰岛素的敏感性降低。

（4）黑棘皮病可伴胰岛素抵抗。又分两类，一是胰岛素受体缺乏，一是免疫病（血浆中有与胰岛素受体结合的免疫球蛋白，可减少受体与胰岛素的亲和力）。两种都需要用大量胰岛素控制。

（5）某些少见疾病可伴有胰岛素受体或受体后异常，如共济失调—毛细血管扩张症，普拉德尔—维利二氏综合征(表现为肥胖、 NIDDM、低促性腺激素的性腺功能低下、矮小、智力障碍)。

临床症状

IDDM发病急，病情重，高血糖、高尿糖导致溶质性利尿，多尿、口渴、多饮、消瘦、乏力等症状较明显，严重者迅速发生酮症酸中毒。NIDDM病情较轻，患者多肥胖，血糖轻度升高，多饮、口渴症状不明显，往往患糖尿病多年而未被察觉，随着病情加重、症状明显才发现患有糖尿病。不少人因并发症（如视力减退、阴部瘙痒、皮肤疖肿、四肢麻木或疼痛、阳痿、下肢坏疽、肾病综合征、脑卒中和心肌梗死等）而作检查时才发现患糖尿病。

诊断

国际上大多数国家同意世界卫生组织(WHO)的标准：二次以上空腹血糖高于7.8mmol/L（140mg/dl，用静脉血浆葡萄糖氧化酶法）可诊断糖尿病。若空腹血糖正常，为明确诊断，应做口服葡萄糖耐量试验。服葡萄糖75g后，2小时血糖>11.2mmol/L(200mg/dl)，诊断为糖尿病;2小时血糖<7.8mmol/L(140mg/dl)为正常;2小时血糖7.8～11.1mmol/L(140～199mg/dl)为糖耐量低减 (IGT)。

并发症

有急性和慢性两种。

急性并发症

主要是糖尿病酮症酸中毒。由于胰岛素绝对或相对的严重缺乏，使血糖显著升高，脂肪分解加速，酮体产生过多并在血中堆积，酸碱平衡失调，发生代谢性酸中毒。

慢性并发症

涉及血管、神经、皮肤和晶状体。血管并发症分为微血管和大血管病变。微血管病变是糖尿病特异的改变，特点是毛细血管基底膜增厚。病变侵犯视网膜，则导致糖尿病视网膜病变，视力下降和失明；侵犯肾脏则造成糖尿病肾病、蛋白尿、尿毒症、肾乳头坏死；侵犯心脏则造成糖尿病心肌病、顽固心力衰竭、心律失常，易致心脏骤停。微血管病变与糖尿病病程、糖代谢控制程度及遗传有密切关系。大血管病非糖尿病所特有，但糖尿病可加速动脉硬化的发生，糖尿病人冠心病发病率较正常人群高2～3倍以上，脑血管意外及四肢坏疽也较多。大血管病与高脂蛋白血症、血管壁、血小板及其他凝血功能异常有关，高血压、吸烟及高血糖也是重要发病因素。此外，糖尿病病人对细菌、结核、真菌等感染的抵抗力较低，泌尿、呼吸系统感染及败血症的发生机会较多。糖尿病神经病变可影响周围神经和植物神经，也可有颅神经损害，这与高血糖和血浆渗透性改变有关。感觉神经病变造成四肢远端麻木、刺痛，肢端感觉减退，易受外伤，发生糖尿病骨关节痛和下肢溃疡、坏疽。运动神经病变有眼睑下垂、眼球活动受限、面神经麻痹等。自主神经病变有心动过速、出汗障碍、位置性低血压、便秘、腹泻、阳痿、尿失禁、尿潴留等。血糖正常化可能有助于防止和延缓神经病变的发展。

治疗

合理的饮食是治疗的基础，每日饮食中的热量应符合维持理想的体重、工作和生活的需要。肥胖者要限制热量，减轻体重。消瘦者及儿童要有足够的热量以恢复理想的体重或保证正常的生长、发育。碳水化合物占热量的55～60％，脂肪占30％，蛋白质占10～15％。用鱼、鸡、鸭、豆制品代替猪肉、牛肉为主要蛋白质来源，可减少饱和脂肪酸含量，胆固醇每日量低于 300mg。限制精制糖和单糖，有利于减少高蛋白血症和动脉硬化的发生。NIDDM患者每日饮食中的热量，早、午、晚餐按20％、40％、40％的比例分配;IDDM患者每日注射 2～3次胰岛素，早、午、晚餐的热量占10％、30％和30％，上午9～10时、下午 3～4时、睡前各进食一次，热量各占10％；如此进食，有利于血糖的控制和防止胰岛素所致的低血糖。粗粮和蔬菜含较多纤维素，可延缓糖和脂肪的吸收。

口服降血糖药物主要有磺酰脲和双胍类。磺酰脲类药如甲苯磺丁脲(甲磺丁脲、甲糖宁、 D860)、氯苯磺酰丙脲（氯磺丙脲）、优降糖等，其主要作用是促进胰腺B细胞分泌胰岛素，增加胰岛素与受体的结合，最适于经饮食控制后仍有中度高血糖的 NIDDM病人。肥胖、血糖轻度升高和血浆胰岛素水平增高者应首先通过限制饮食热量和减轻体重以控制血糖。对用胰岛素治疗者，此药可加强外源胰岛素的作用，减少胰岛素用量。肝、肾功能不佳和老年病人要慎用。双胍类药(降糖灵、降糖片)的主要作用是阻碍肠道吸收营养物质，减少肝糖原异生作用，促使胰岛素与受体结合，适用于肥胖糖尿病患者，与磺酰脲类或胰岛素合用有协同作用。有肝肾功能不全的老年病人服用此药后可能发生乳酸性酸中毒，但对肝肾功能正常的有一定胰岛功能或注射胰岛素的中青年病人，应用小剂量是安全的。

胰岛素促使组织利用葡萄糖，合成蛋白质和脂肪，抑制肝糖原的异生和酮体的生成。注射胰岛素并不完全是生理性的治疗，不像内生胰岛素首先通过门静脉进入肝脏，其剂量是人为掌握的，不可能准确适合生理的变化和需要。医用胰岛素有猪和牛的胰岛素，其氨基酸成分与人胰岛素不全相同，胰岛素制剂还含有杂质，临床使用后可发生过敏（皮疹等），注射部位脂肪增生、萎缩，产生胰岛素抗体和抗药性等副作用。高纯度单组分胰岛素的生产，用重建DNA技术或化学转变方法制造的人胰岛素，显著减少了胰岛素的副作用。

低血糖常见于应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素注入剂量过大、注射胰岛素后未按时进餐、增加体力活动未加热量等；也见于口服磺酰脲的病人，特别是老年和有明显肝、肾功能异常者。胰岛素按作用的时间分为短效、中效和长效，用于皮下、肌肉注射，只有短效胰岛素可静脉注射，用于糖尿病酮症酸中毒和手术等紧急情况。为严格控制IDDM病人的血糖浓度，多采用每日多次皮下注射短效胰岛素，或短效与中效、短效与长效混合注射的方法。胰岛素的剂量要根据病人的胰岛功能和对胰岛素的敏感性因人而异地调整，有的主张用输入装置连续皮下注射的方法，以使血糖得到更好的控制。

胰岛移植及胰腺移植在中国及其他国家均有少数短期成功的报道，但还有不少问题有待解决。用环胞霉素A等抑制胰岛自身免疫反应药物可治疗早期IDDM。

参考书目

F.S.Greenspan，et al.，Basic & Clinical Endocrinology，Lange Medical Publications，California，1983.