【摘要】 目的 探讨中药三联疗法对急性脑梗死的患者血浆中组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）、血小板a颗粒膜蛋白-140（GMP-140）影响。方法 将120例急性脑梗死患者随机分为中药三联疗法组（治疗组）70例，西药组（对照组）50例。治疗组用中药内服和直肠滴注加静滴复方丹参注射液治疗；对照组用低分子右旋糖酐加复方丹参注射液、胞二磷胆碱加5%葡萄糖或生理盐水250ml静滴。结果 治疗后两组PAI-1、GMP-140含量均呈下降趋势，但治疗组下降明显，且接近正常值水平，与对照组比较，差异有显著性（P＜0.05）。治疗后两组t-PA含量均呈上升趋势，但治疗组明显上升，且接近正常值水平，与对照组比较，差异有显著性（P＜0.05）。结论 中药三联疗法能明显改善急性脑梗死患者凝血纤溶功能，起到抑制血栓形成的作用。
【关键词】 急性脑梗死；中医药疗法；直肠滴注；凝血纤溶系统；GMP-140
缺血性脑血管病以发病率、死亡率、致残率高而治愈率低为特点，且发病率有逐渐增多的趋势，发病年龄也出现年轻化。我们课题小组于2000年1月～2004年12月用中药三联疗法治疗急性脑梗死共70例，取得了显著的疗效。为了进一步探讨其作用机理，我们对治疗前后患者血浆中组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）、血小板a颗粒膜蛋白-140（GMP-140）进行了检测分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
1.1.1 中医诊断标准 参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《脑卒中中医诊断疗效评定标准》（试行）。（1）主症：偏瘫，神志昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜；（2）次症：头痛，眩晕，饮水呛咳，目偏不瞬，共济失调；（3）急性起病，病发多有诱因，常有先兆症状；（4）好发年龄在40岁以上。具有2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊。不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
1.1.2 中医证候诊断标准 风阳上扰、痰热瘀阻型。（1）主症：半身不遂，口眼歪斜，肢体强痉，语言不利；（2）次症：头晕胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦，腹胀便秘，口粘痰多；（3）舌象：舌暗红，苔黄或黄燥；（4）脉象：弦或弦滑。
1.1.3 西医诊断标准 参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》［1］。
1.2 纳入病例标准 （1）符合中医脑中风，辨证属中经络风痰瘀阻、肝阳上扰型标准，处于急性期；（2）符合西医脑梗死诊断标准；（3）年龄40～70岁；（4）发病时间在3h～6天。
1.3 排除标准 （1）短暂性脑缺血性发作；（2）脑出血。
1.4 一般资料 研究病例为我院内科住院患者共120例，按入院先后顺序随机分为治疗组70例，男49例，女21例，年龄40～70岁，平均56.2岁，发病时间3h～6天，其中基底节区脑梗死46例，脑干梗塞21例，小脑梗死3例；对照组50例，男31例，女19例，年龄40～70岁，平均55.6岁，发病时间3h～6天，其中基底节区梗塞30例，脑叶梗塞18例，小脑梗死2例。两组患者治疗前在年龄、病程、中医证候、病变部位方面无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2 方法
2.1 治疗方法
2.1.1 治疗组 （1）内服自拟中风方：羚羊角1g（冲服），天麻18g，钩藤12g（后下），胆南星12g，广地龙15g，蜈蚣5g，全蝎12g，水蛭15g，三七10g（冲服），红花12g，女贞子15g，旱莲草15g，枸杞15g，生龙骨20g（先煎），生牡蛎20g（先煎），珍珠母20g（先煎），穿山甲10g，僵蚕15g。由本院制剂室采用韩国产DH-IA型煎药全自动包装机，每剂煎煮取药液总量450ml，每袋150ml。分早、中、晚3次口服或鼻饲，21天为1个疗程。（2）直肠滴注液方：大黄15g，石菖蒲15g，郁金12g，川牛膝15g，桃仁12g，泽兰12g，黄芩10g，黄连10g，厚朴10g，枳实12g。由本院制剂室采用韩国产DH-IA型煎药全自动包装机，每剂煎煮取药液总量300ml，分两瓶。药液温度保持在37℃为宜。具体方法：患者取左侧卧位，暴露肛门，输液器下端连接成人型一次性导尿管，导尿管从肛门缓缓插入，深度15～20cm时开始滴注药液，液体速度30滴/min左右，30～60min滴完，然后取出导尿管，患者平卧休息。上、下午各进行1次，连续治疗7天。（3）静脉滴注复方丹参注射液：将复方丹参注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml或生理盐水250ml中，每日1次，21天为1个疗程。
2.1.2 对照组 静滴低分子右旋糖酐注射液500ml加复方丹参注射液20ml，每日1次，胞二磷胆碱1.0g加入5%葡萄糖注射液250ml或生理盐水250ml静滴，每日1次，共21天。
以上两组患者血压高者行降压，颅压及血糖高者给降颅压、降血糖、抗自由基等常规治疗21天。
2.2 检测方法
2.2.1 t-PA、PAI-1检测方法 所有检测对象均于治疗前和治疗结束后，抽取肘静脉血1.8ml加入3.8%的枸橼酸钠0.2ml抗凝管中，以3000r/min离心15min，分离血浆后置-40℃冰箱保存待测。运用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血浆中组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）。以上药盒均购于上海太阳生物技术公司，均严格按照试剂说明书进行操作，用Coulter公司生产的ACL-200全自动血凝仪检测，酶标测定波长405nm。
2.2.2 GMP-140检测方法 晨起空腹采肘静脉血2ml，缓慢注入含2%EDTA－Na2抗凝管中，混匀以3000r/min超速离心20min，分离血清后置－30℃保存备检。按吴国新双抗夹心放免测定法［2］。用buffer缓冲液稀释单抗SZ－51至5ml/L，以每孔100μl包被放免小杯4℃过夜。次日以PBS―0.05%TWeen-20缓冲液洗涤3次（200μl/孔），加入PBS―1%BSA（200μl/L孔）封闭4℃过夜。同上洗涤3次，弃上清液，随后分别加入不同浓度纯化的GMP-140或被检血浆（100μl/孔）及125I―S12（200μl/孔），37℃温育2h。同上洗涤6次，甩干后，用γ计数仪测定每孔的放射性，按标准曲线，即可计算出被检血浆中GMP-140的浓度。
2.3 统计学方法 数据以x±s表示，同组治疗前后比较及组间比较用t检验，有关数据采用SPSS10.0统计软件处理。
3 结果
治疗前后两组血浆t-PA、PAI-1、GMP-140的变化比较见表1。表1 治疗前后两组血浆t-PA、PAI-1、 GMP-140的变化比较注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05由表1可见，治疗后两组PAI-1、GMP-140含量均呈下降趋势，但治疗组下降明显，且接近正常值水平，与对照组比较，差异有显著性（P＜0.05）。治疗后两组t-PA含量均呈上升趋势，但治疗组明显上升，且接近常值水平，与对照组比较，差异有显著性（P＜0.05）。表明中药三联疗法能明显改善急性脑梗死患者凝血纤溶功能，起到抑制血栓形成的作用。
4 讨论
脑梗死属中医学“中风”（中经络）范畴，肝肾不足、精气亏虚是致病之根本，情志过极、饮食不节、劳倦内伤、用力过度、气候骤变的诱发下阴阳失调、心火亢盛、肝阳暴亢、痰瘀内阻、气血逆乱、脑脉瘀阻而发病。我们认为，其病机归纳起来不外风（肝风）、痰（风痰、湿痰、痰热）、火（肝火、心火）、气（气逆）、虚（阴虚、气虚、血虚）、瘀（血瘀）六端。此六端相互影响，相互作用，合而发病。其病性上盛下虚，本虚标实，在本为肝肾阴虚、气血衰弱；在标为风火相煽，痰湿雍盛，气逆血瘀。
针对脑卒中病机我们用天麻、钩藤、珍珠母、羚羊角平肝潜阳；菖蒲、胆南星、蜈蚣、全蝎熄风通络，化痰散结；水蛭、三七、郁金、桃仁、泽兰、红花活血化瘀；女贞子、旱莲草、牛膝、首乌滋补肝肾；地龙、穿山甲清热通络。大黄、黄连、黄芩清热通下，以导肠胃积滞，厚朴、枳实行气导滞助大黄通下。诸药合用具有平肝潜阳，活血化痰，清热通腑治其标，滋养肝肾求其本，以标本兼治，上病下治。现代药理研究表明：水蛭、三七、红花等活血化瘀中药具有降低血小板聚集，改善微循环和毛细血管通透性，促进脑水肿吸收等综合作用。水蛭、地龙主要有效成分为水蛭素和蚓激酶，大量基础试验和临床研究［3］表明水蛭素具有抑制凝血酶和血小板集聚的作用，水蛭中含有的组织胺样物质能缓解血管痉挛，增加缺血组织的血液供应，而蚓激酶则具有抗凝和纤溶作用，后者包括了对纤维蛋白的直接溶解和激活纤溶酶原的间接纤溶作用。
t-PA是一种丝氨酸蛋白酶，是纤溶系统的主要启动物质，能与血栓中纤维蛋白特异性结合，激活纤溶酶原形成纤溶酶，降解纤维蛋白，使血栓溶解。PAI-1作为一种重要的纤溶酶原激活物抑制剂，主要在血小板活化释放的同时被释放到血液中抑制纤溶酶原激活物的活性，在纤溶系统中起调节作用。因此，这两种物质对维持正常的纤溶功能有至关重要的作用。正常情况下，血浆t-PA和PAI-1处于动态平衡状态。两者对人体纤溶系统的调节起着保护血管的完整性和保持血管通畅的作用。一旦其平衡失调（t-PA活性降低，PAI-1活性升高），可能导致血栓形成［4］。GMP-140在静息血小板中仅分布于A-颗粒膜上，当血小板活化时，A-颗粒与胞浆膜融合，GMP-140显露于胞浆膜表面，并随着血小板的破坏释放入血。因此，血小板膜表面的GMP-140可作为判断血小板活化的直接标志［5］。内皮细胞的Weibepalade小体亦含有GMP-140，当内皮细胞损伤时，GMP-140即释放入血。因此，血浆内GMP-140不仅可以反映血小板的破坏情况，也可以在某种程度上反映内皮细胞的受损情况。
本观察显示，脑梗死患者治疗前血浆t-PA水平偏低，PAI、GMP-140水平升高，经中药三联疗法治疗后t-PA升高，PAI、GMP-140下降，与治疗前比差异有显著性，说明三联疗法能显著改善患者凝血纤溶功能，起到抑制血栓形成的作用，从而达到有效治疗急性脑梗死的目的。
【参考文献】
1 中华神经病学会．各类脑血管疾病诊断要点．中华神经科杂志，1996，29（6）：379－381.
2 吴国新，阮长耿.中华核医学杂志，1993，13：232.
3 盛延生，王玉芬．疏血通治疗急性脑梗死的疗效观察．中西医结合心脑血管病杂志，2003，1（10）：609.
4 王振义.血栓前状态.中华血液学杂志，1991，12（9）：427.
5 Wu Gx，Ii Fg，Li Px，et al.Dectection of activated platelets using activation-dependent monoclon in clinical dinaders.Nour Fr Hemato1，1992，34（1）:31.
