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椎间盘突出症

由损伤及退变引起的一种椎间盘病症。当椎间盘的纤维环破裂,中央部的髓核组织经裂隙挤出,连同后纵韧带一并向后侧方或后方突出,压迫邻近的神经根,引起周围组织的无菌性炎症,表现为腰痛及坐骨神经痛。此症发生于脊柱的任一节段,多见于下腰段(腰4~5,及腰5骶1,占90%以上),其次为下颈段(颈4~5, 5~6, 6~7占1~2%),亦可发生于胸段,但罕见。患者中男性多于女性。好发于30~50岁的体力劳动者,20岁以下50岁以上者少见。

椎间盘的解剖和生理

椎间盘位于两个椎体之间,脊柱上自颈2至骶1共有23个椎间盘。椎间盘由两部分组成,周围是纤维环,中央部为髓核,其上下由椎体软骨板覆盖。纤维环由板层有韧性的纤维软骨组织排列成同心的环层,各纤维交叉成网格状,并与上下椎体紧密相连。髓核是脊索的残余,位于椎间盘中央,腰段的髓核位置稍偏后。髓核是白色粘胶样物质,含大量水分,成人的髓核含水量约80%左右。髓核无固定形状,纤维环及上下软骨板将其约束成球形,使椎间盘保持鼓胀状态。髓核形状可变,但不被压缩,在椎体间具有弹力垫及滚珠的作用。椎间盘的功能不仅能牢固地连接椎体,保持椎间高度,更重要的是既能负重,又有利于活动,且可吸收震荡,减缓冲击,如跳跃时椎间盘即可减少脑部的震动。

新生儿及儿童期髓核较大,含水量多,纤维环较窄。随着负重和活动的增加,纤维环逐渐增宽。20岁后人体发育成熟,纤维环开始退变,发生透明性变,弹性减弱,内层纤维可逐渐发生向心性断裂。髓核退变开始稍晚,30岁后较明显,随年龄增大,其中水分及多糖含量减少,并失去其鼓胀状态。椎间盘退变后,似充气不足的轮胎一样,不能保持原有的功能,负重及吸收震荡的能力均减弱,椎间活动由滚动变为滑动,椎间高度亦难保持,导致椎间不稳。纤维环前侧厚,后侧薄,后侧的中部有后纵韧带加强,纤维环破裂多发生于后纵韧带两侧神经根进入椎间孔处,神经根可遭受突出物压迫。

病因

椎间盘突出由损伤和退变两种因素造成。椎间盘缺乏血液循环,修复能力极弱,但所受应力极大。当脊柱活动时,髓核随着变形,屈侧受压变薄,伸侧膨大。弯腰时,髓核前侧变薄,后部膨大,纤维环前方受压,后方受牵拉。若动作骤然发生,后方纤维受猛力牵拉,又受到髓核膨大时张力的冲击,可致断裂。若纤维环退变严重,弹性减弱,则较小的应力亦可导致断裂。髓核由裂隙中挤出。纤维环可部分断裂,也可全部断裂,髓核可部分突出,也可全部连同裂隙边缘的纤维环及后纵韧带一起突出。突出可在一次损伤后发生,亦可发生在反复损伤后。若突出物较小,或距神经根远,则不产生明显症状;若突出物较大,挤压神经根,即引起明显症状(见图)。

图临床表现

颈段椎间盘突出,可压迫颈神经根,引起颈神经功能障碍及颈臂放射性痛。发生在胸段者可压迫脊髓,引起截瘫。常见者发生于下腰段(腰椎间盘突出症),压迫腰骶神经根或马尾,引起腰痛和坐骨神经痛及节段性神经障碍,影响行动。

腰椎间盘突出症一般只有一个突出物,挤压一条神经根。腰4~5间椎间盘突出挤压第5腰神经,腰5骶1间突出挤压第一骶神经。若突出物过大,且位于中央,或有多个突出物或神经解剖变异,则两个或多个神经根可受累,这类情况比较少见,约占10~15%。神经根受挤压后,可发生神经根周围的无菌性炎症,引起腰痛及坐骨神经痛,受累神经根支配区发生节段性神经障碍(见表)。往往先有数周至数月的腰痛后,出现一侧下肢坐骨神经区域放射性疼痛(从臀部开始,扩延至大腿后侧,小腿后外侧乃至足背外侧、足跟、足底)。为避免或减轻疼痛,腰椎往往出现侧弯,多凸向患侧,腰部活动将受到限制。马尾受累后,除表现会阴部马鞍区麻痹外,还有排尿障碍及性功能减退。

图诊断

主要根据临床表现和 X射线摄片,腰椎间盘突出症的主要表现是腰痛及放射性坐骨神经痛;棘突旁或棘突间深处有压痛点及放射痛;拉塞格氏征(直腿抬高试验)阳性(患者仰卧,下肢伸直抬高,比较两侧下肢所能抬高的角度,患侧下肢尚未抬到健侧的高度时,一般在30°以下,即感放射性疼痛,此时将踝强力背伸,则痛加剧,此即拉塞格氏征阳性)。X射线平片检查,可以排除其他骨和关节疾患,对诊断本病无直接意义。对诊断有困难的少数不典型病例,可进行椎管造影、椎间盘造影或计算机断层摄影等项检查,这些检查可提供有价值的诊断资料。临床上引起腰痛及坐骨神经痛的疾患很多,如急性腰扭伤、腰臀部肌筋膜综合征、腰椎管狭窄症及椎管内肿瘤等,均应仔细加以鉴别。

治疗

理想的方法是既解除压迫,促进炎症消退,又不增加病人痛苦。即使压迫未全部解除,但只要炎症消退,坐骨神经痛症状也可消除,获得基本治愈。治疗方法分非手术及手术疗法两类。一般首先采用非手术疗法,如绝对卧硬板床休息 3周、经腰或骶管硬膜外注射法、推拿手法及牵引疗法等。非手术疗法无效,又有明显手术适应症者,可采用手术疗法。手术适应症为:

(1)初次发病,经严格的非手术治疗无效,症状严重者;

(2)屡次发作,症状严重者;

(3)症状较重,神经根或马尾神经障碍明显者。多采用后路,切除患侧椎板及突出物。也可从前路经腹或从后路用显微外科技术将突出物切除。1970年代中期以后还有人采用经皮腰椎间盘切除术,此法适用于未穿破的髓核突出,疗效满意。但对已穿破并表现出马尾综合征、进行性神经障碍或严重神经根瘫者则属禁忌。因此须严格掌握适应症,且需要一些特殊的器械(如一套穿刺用的套针及环钻髓核钳等),故尚未推广。