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肺不张

一侧、一叶或一段肺的气体含量减少和体积缩小为肺不张。是多种胸部疾病引起的一种并发症。常见的原因是支气管肺癌、支气管内粘液阻塞等。

病因和分类

根据肺不张的原因和发病机理,将肺不张分为:

(1)气道阻塞性肺不张,由于气管内阻塞或气管外压迫使气道受阻而致。在气道阻塞后,阻塞远端肺泡内的气体被流经的血液吸收,造成肺泡气体减少,肺体积缩小,形成肺不张,故又称吸收性肺不张。气管阻塞的部位可以在主支气管,也可在少数小支气管或细支气管。常见的支气管阻塞原因有支气管肺癌、支气管良性肿瘤、呼吸道内粘稠分泌物、粘液形成的栓子、支气管特殊炎症性病变所致的支气管狭窄与闭塞(如结核病等)、支气管内异物、肿大的淋巴结压迫气道等。

(2)压缩性肺不张,由于胸腔内气体、液体或肺部肿瘤、肺大泡等使邻近的肺组织受到压迫。同时肺组织本身有弹性回缩作用使肺体积缩小、萎陷。这类肺不张气体减少程度较轻,多为部分肺组织无气。

(3)纤维性肺不张,肺组织纤维化使肺局限的或普遍的体积变小。引起肺纤维化的原因,主要有肺结核(多引起局限性纤维化)、弥漫性肺间质纤维化等。

(4)表面活性物质异常所致的肺不张。表面活性物质是由肺泡Ⅱ型上皮细胞产生的一种磷脂类物质,作用于肺泡表面以减少表面张力,表面活性物质减少,肺泡表面张力增加,肺泡萎陷。这类肺不张表现为小叶肺不张。成人呼吸窘迫综合征、新生儿呼吸窘迫综合征以及放射性肺炎等是其主要原因。阻塞性肺不张是最常见的一种肺不张。

临床表现和诊断

肺不张因原发疾病而缓慢发生时,即使是一叶肺不张也可以无症状,仅在体格检查时发现。肺不张合并感染后,常有咳嗽、咯痰、气短及发热。急性发作的肺不张,多由于异物、粘稠痰、血块等堵塞引起。面积大者常有气短、胸闷、发绀及心动过速等症状。阻塞性肺不张在病变区常有叩诊音变浊,呼吸音减弱等体征。因为肺不张的肺体积缩小,所以胸腔相对增大,胸腔内负压增加,使纵隔及气管向患侧移位,健侧肺也代偿性膨胀。患侧胸廓呈不同程度塌陷,膈肌升高。

在肺不张初期,萎陷的肺不能进行通气,但流经这部分肺的血流仍然灌注,从而形成通气和血流不相匹配(正常时通气与血流之比为4:5),此时灌注的血液得不到来自肺部的通气进行气体交换,发生右心到左心的分流,这是急性肺不张患者缺氧、气短和发绀的主要原因。

X射线胸部检查是诊断肺不张的可靠方法。X射线胸片可以发现肺容积减小,密度增加,与肺相邻的叶间胸膜向不张肺靠拢,不张的肺叶内血管与支气管呈聚拢现象。通过 X射线胸部检查,可以确定肺不张的范围和部位,进而了解肺不张的原因。如右上叶肺不张表现为自肺门到肺尖部的三角形或扇形阴影,若在肺门有肿物存在,不张的肺叶与其连在一起,下缘常呈现横S形边缘,是肺癌引起肺不张的典型影象。

纤维支气管镜检查是肺不张最有价值的诊断方法。不仅能直接看到阻塞病变,而且可以取活体标本作病理检查。支气管镜还是一种有效的治疗手段。

除以上检查方法外,还可进行选择性支气管造影检查和电子计算机X射线断层成像(CT)。

治疗

主要治疗引起肺不张的原发疾病。肺瘤所致的肺不张,应争取手术切除肿瘤,并进行其他相应的治疗;因胸腹部手术后胸壁疾患所致的咳嗽无力、痰液阻塞而发生的急性肺不张,要及时吸痰、帮助患者咳嗽排痰,当治疗无效或病情紧急时,采取纤维支气管镜吸引常可促使肺复张。大量咯血引起血块堵塞时,在病情稳定后也可考虑用纤维支气管镜治疗。