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男性不育

男女婚后同居两年以上,未采取避孕措施而不能受孕,其原因属于男方的病证。中医古籍中称无子、无嗣。

病因病机

中医学把男性不育的病因分为先天不足与后天失养两类:

(1)先天不足。明代《广嗣纪要》中“五不男”中的“天”、“犍”、“二变”,均指先天性因素导致的男子不育。

(2)后天失养。可因湿、热、寒邪外侵或内生,导致气血失调,冲任督带损伤,脏腑功能失常,产生湿热下注,寒湿凝聚,痰瘀互结等而致不育。或因饮食不节、劳逸失度、手淫、跌仆损伤等,使气血阴阳、脏腑经络受损,产生湿热、瘀血、痰凝,相火旺盛,肝气郁滞,肝肾不足,肾阴肾阳偏衰等而致不育。或因七情内伤,使脏腑经络、阴阳气血等功能失调,产生气郁、痰凝、瘀血、肝肾亏虚等而致不育。

辨病与辨证论治

男性不育须辨病与辨证相结合而论治。

精液异常不育

精液异常多见以下情况:

(1)无精子证。射出的精液经离心沉淀后显微镜检未发现精子。一般应连续三次化验方可明确诊断。可分为梗阻性和生精障碍性两型。梗阻性无精子证,第二性征发育正常,性欲、性功能正常,血睾酮测定正常。检查可发现输精管缺如、炎性输精管串珠状改变、附睾部位结节状改变、梗阻近端扩张等异常。生精障碍型无精子证,多有睾丸先天发育不良、外伤、炎症、血管病变、神经、内分泌病变、毒物损害、变态反应等影响因素,且睾丸体积变小,病理检查可有异常改变。中医辨证多属肾精亏虚:一般无明显临床症状,或可见生长、发育迟缓、障碍,面色少华,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。检查可见睾丸偏小,质地偏软。治宜补肾填精,用六味地黄丸合五子衍宗丸加减。或属寒凝血瘀:证见精液清稀、无精子,输精管有增粗,睾丸胀痛,阴囊湿冷,面色晦暗,舌质红,苔薄白,脉沉紧。治宜散寒祛瘀生精,用逐瘀汤加减。或属湿热交阻:多有睾丸炎、前列腺炎等病史,无精子,精液黏稠,伴小便色黄或浊,腰酸腰痛,睾丸潮湿不适,性欲正常或亢进,舌红苔黄腻,脉滑数。治宜清热利湿生精,方用龙胆泻肝汤或程氏萆分清饮加减。

(2)少精子证。排出的精液中精子密度低于2 000万/毫升的精液异常证。多与其他精液异常并见。少精子证精液多次检查均低于上述标准方可明确诊断。临床可见精液量或多或少或正常,精液稀薄,或自觉排精时有冷感,可伴阳痿、遗精、早泄、腰痛、尿频、尿急、尿痛、会阴下坠、失眠、性欲改变等。部分患者可无临床症状。血浆FSH明显升高属原发性少精子证,血浆FSH和LH低于正常属继发性少精子证。中医辨证多属肾虚精亏:精子数少,精液稀薄,或见阳痿,早泄,腰膝酸软,神疲乏力,或见脱发耳鸣,夜尿多,或有生长、发育障碍,舌淡红,脉沉细。治宜补肾填精,用生精汤加减。或属湿热内蕴:精子极少,尿浊、尿频、尿痛,会阴部不适,口干不欲饮,胸闷腹胀,身重倦怠,不思饮食,舌红苔腻,脉濡数。治宜清热利湿生精,用程氏萆分清饮加减。或属气滞血瘀:精子数少,胸胁满闷,情绪急躁,情志不畅,阴囊坠胀疼痛,睾丸刺痛,舌暗,苔薄白,脉涩。治宜行气活血、化瘀生精,用四逆散合少腹逐瘀汤加减。

(3)精子活率、活力低下和畸形过多。精子活率低下,指排精后一小时精子成活率小于50%;精子活力低下,指前向运动精子(a级+b级)在排精一小时内少于50%;精子畸形过多,指异常形态的精子大于40%。以上常同时并见。

患者可有生殖系炎症史,或精索静脉曲张史,或嗜烟酒史,或毒物接触史,有的有炎症症状,或有神经衰弱、性功能障碍等表现。部分患者无临床症状。中医辨证多属肾精不足:精子活率、活力低下,畸形精子多于正常,可伴性欲低下,阳痿,面色少华,生长、发育障碍,舌淡苔白,脉沉。治宜补肾益精,用还少丹合五子衍宗丸加减。或属命门火衰:精子活率、活力低下,畸形精子过多,排精时有冷感,阴囊、睾丸发凉,小腹拘急,肢冷畏寒,舌淡苔白,脉沉。治宜温肾壮阳,用右归丸加减。或属湿热内蕴:精子畸形过多,活率、活力低下,尿频,尿浊,会阴部坠胀不适,身重倦怠,舌红苔腻,脉濡弱。治宜清热化湿,用程氏萆薢分清饮加减。

(4)精液黏稠和不液化。精液射出后在室温下30分钟内不液化,或液化不全。可有前列腺炎、精囊炎或性交过频史,临床可伴有失眠,头晕,脱发,盗汗等症状。中医辨证多属阴虚火旺:性欲亢进,精稠不化,或伴血精、精浊,头晕耳鸣,失眠,五心烦热,舌红苔少,脉细数。治宜滋阴降火,用知柏地黄丸加减。或属温湿蕴结:精液黏稠不化,或液化时间长,伴会阴部不适,阴囊潮湿,苔腻,脉滑。治宜用龙胆泻肝汤加减。或属阳虚精寒:精不液化,伴少腹凉感,睾丸发凉,射精后冷感,肢冷畏寒,倦怠萎靡,舌淡苔薄,脉沉。治宜温经散寒,用温经汤加减。

性功能障碍不育

因性交不能正常进行而引起的不育。积极治疗原发病症,必要时采取药物、心理、针灸、外科手术等疗法治疗阳痿、早泄,使性交恢复正常即可生育。

射精异常不育

对于逆行射精,采用药物、手术疗法进行治疗。对于功能性不射精,可辨证运用温补肾阳的金匮肾气丸,舒肝解郁的四逆散,化痰通瘀的马钱通关散、血府逐瘀汤等治疗。

生殖系炎症不育

因生殖系炎症如包皮炎、前列腺炎等引起的不育,应积极治疗原发病症,中医药以清热利湿解毒、活血化瘀、补益肾气为法,亦可综合运用针灸、坐浴、按摩、中西医结合等方法治疗。

精索静脉曲张不育

男性不育由精索静脉曲张引起,造成中、重度少精子甚或无精子者,应予手术疗法配合中药治疗;轻度精索静脉曲张可用中医药治疗,临床多从活血化瘀、补益肝肾、化痰开结入手,方用少腹逐瘀汤、右归丸等。

免疫性不育

由于血浆或精液内以及精子表面存在抗精抗体,引起精子凝集及活力降低而致不育。多见于青壮年。常有睾丸损伤史及生殖系炎症史。一般无症状,可有睾丸、输精道损伤及生殖系炎症症状。化验可见试管玻片凝集试验(TSAT)、明胶凝集试验(GAT)、组织配型板凝集试验(TAT)、毛细管凝集试验(CTAT)阳性结果。

不明原因者

无临床症状,抗精抗体测定阳性。可试用补肾利湿、养血脱敏法,常用脱敏康精方。如有生殖系损伤史及炎症史,抗精抗体测定阳性者,可试用滋阴补肾法,用知柏地黄汤加味。