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鼓胀

以腹部胀大,皮色苍黄,脉络暴露为临床特征的病证。多由酒食不节,情志不舒,劳欲过度,感染血吸虫,以及黄疸、积聚失治等因素,导致肝、脾、肾三脏功能障碍,气、血、水瘀积于腹内而成。鼓胀被历代医家列为四大难证(风、劳、鼓、膈)之一,但早期发现,及时治疗效果尚好,或能带病延年。鼓胀名称最早见于《内经》,后世在各家方书中有许多不同名称。如水蛊、蛊胀、蜘蛛蛊、单腹蛊、单腹胀等。《内经》对鼓胀特征的描述,也较为详细:“鼓胀何如?……腹胀身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也”(《灵枢·水胀》)。清代喻嘉言明确指出鼓胀的病根和癥瘕、积块的关系:“凡有癥瘕、积块、痞块,即是胀病之根。日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀”(《医门法律》)。此外,在《寓意草》中指出,面部出现蟹爪纹络、红点、红纹等外部体征,和鼓胀间有着密切的内在联系。鼓胀作为症状可见于西医的肝硬化,也可见于结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤等疾病。

病因病机

鼓胀的病因主要是酒食不节,情志所伤,劳役过度,或感染血吸虫,以及黄疸、积聚治疗失当。病机主要为肝、脾、肾功能失调。《医门法律》概括为“胀病不外水裹、气结、血瘀”。由于肝气郁结,气滞血瘀,遂致脉络壅塞;脾脏功能受损,运化失职,以致水湿停聚;肾脏气化功能受损,不能蒸化水液,而使水液停滞。此外,肾阴和肾阳又能起到滋养肝木和温养脾土的作用,肾虚阴阳不足,对肝脾两脏的功能也要产生影响。故鼓胀特点是本虚标实,虚实交错。

辨治

鼓胀的分类方法有多种:根据病因的不同,可分为谷胀、水胀、气胀、血胀;着眼于鼓,可分为水鼓、血鼓、食鼓、虫鼓;根据病变的性质,可分为热胀、寒胀、虚胀、实胀。应辨明鼓胀的虚实,以及气结、血瘀、水裹的主次。实胀一般在半月至一月间不断进展,多见于年轻少壮,形色不衰,气息粗长,小便黄赤,大便秘结,脉滑数有力;虚胀迁延数月,多见于中年积劳,形容憔悴,声音短促,小便清,大便溏泄,脉弦浮微细。初起以气结为主者,按压腹部,随按随起,如按气囊;以血瘀为主者,腹上青筋暴露,面、颈、胸部出现红缕赤痕;以水裹为主者,腹部坚满,摇动有水声,按之如囊裹水。根据鼓胀的病程和正邪关系,分别采用理气祛湿、行气活血、健脾利水等法,必要时也可暂用峻剂逐水。病程日久或素体虚弱而出现脾肾阳虚或肝肾阴虚时,治宜健脾温肾或滋养肝肾。由于鼓胀是本虚标实,虚实夹杂,治疗需注意攻补兼施,泄实不忘虚,补虚不忘实。审时度势,或先补后攻,或朝攻暮补,相机修正治疗方案。

实胀

一般可分为气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、肝脾血瘀等证型。

(1)气滞湿阻。证见腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后作胀,嗳气不适,小便短少,舌苔白腻,脉弦。治宜疏肝理气、除湿散满,方用柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

(2)寒湿困脾。证见腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热稍舒,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,舌苔白腻,脉缓。治宜温中健脾、行气利水,方用实脾饮加减。

(3)湿热蕴结。证见腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,渴不欲饮,小便赤涩,大便秘结或溏薄,或有面目皮肤发黄,舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉弦数。治宜清热利湿、攻下逐水,方用中满分消丸合茵陈蒿汤加减,可暂用舟车丸,得泄即止。

(4)肝脾血瘀。证见腹大坚满,脉络怒张,胁腹刺痛,面色黯黑,面颈胸臂有血痣,呈丝纹状,手掌赤痕,唇色紫褐,口渴,饮水不能下,大便色黑,舌质紫红或有紫斑,脉细涩。治宜活血化瘀、行气利水,方用调营饮加减。

虚胀

一般可分脾肾阳虚和肝肾阴虚。

(1)脾肾阳虚。证见腹大胀满不舒,入暮较甚,面色苍黄或白,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷或下肢浮肿,小便短少不利,舌质胖淡紫,脉沉弦无力。治宜温补脾肾、化气行水,方用附子理中汤合五苓散化裁。

(2)肝肾阴虚。证见腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞,唇紫口燥,心烦失眠,齿鼻有时衄血,小便短少,舌质红绛少津,脉弦细数。治宜滋养肝肾、活血化瘀,方用六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。

转归和预后

鼓胀属危重证,病因病机复杂,证候重叠交错,辨证虽分六类,但临床上往往实中夹虚,虚中夹实,虚实互见。故实胀因治疗不当常可转为虚胀。此外,鼓胀病程中会出现并发症,特别是鼓胀后期,病势恶化,可见各种血证及神志昏迷等危候。鼓胀预后,一般较为严重,得病后不易痊愈,但若治疗得当,调摄有法,病情可得到缓解而带病延年。