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老病新谈 细说痛风

痛风是一种古老的疾病,多见于中老年男性。据《三国演义》记载,58岁的关羽在兵败麦城前,在睡眠中被大黑猪猛咬左足,梦醒后左足疼痛。关羽爱饮酒,他的症状颇象痛风急性发作。在西方国家,1%的男性患痛风,在我国,知识阶层及平素讲究营养的男性中及老年群体中也很常见

痛风是什么样的病

痛风是由于嘌呤代谢紊乱所致,其临床特点是高尿酸血症及由此引起的痛风性关节炎急性发作。痛风性慢性关节炎和关节畸形,常累及肾脏,引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石。痛风并非单一疾病,而是一种综合征。

痛风多为原发性,跟遗传有关;继发性痛风跟多种肾脏病、血液病、化疗、放疗及某些药物因素有关。

痛风不易早期诊断

痛风跟糖尿病虽然都是常见的代谢性疾病,而痛风不象糖尿 病那样容易被诊断。原因之一,健康体检一般不化验尿酸;原因之二,大多数医院未设立专看痛风的专科,痛风患者在内科、外科、骨科、肾内科、泌尿外科“自由就诊”,而有些医生对痛风的诊断和治疗不甚娴熟。

笔者接触过不少很典型的原发性痛风患者,从厚厚的病史卡中发现患者多有相当曲折的诊断过程,有一段较长的误诊时间。有的患者曾被诊断为“扭伤”;有的被诊断为“骨关节炎”;有的则简单地被诊断为肾结石,只进行泌尿外科治疗:有的则被诊断为“流火”,等等。

痛风的诊断

正常人血中尿酸为0.15~0.43毫摩尔,如尿酸增高而无症状,称“高尿酸血症”。高尿酸血症是痛风的中心环节,但是并不必然引起发病。痛风的典型症状是痛风性关节炎急性发作,表现单关节(多首发于拇趾关节)明显红肿疼痛,也可能发生多关节炎和慢性关节炎。故痛风性关节炎须与其他原因引起的关节炎甚至丹毒、蜂窝组织炎相鉴别。急性期在膝、踝等大关节肿胀时可抽取滑囊液检查,如见到尿酸盐晶体,可确诊。

痛风石,常发生于耳轮、前臂伸面、跖趾、手指、肘部等处,这是痛风的特征性病变。

痛风的危害

痛风性关节炎、急性痛风性关节炎往往在夜间突然发作,下肢关节尤其是拇趾承受压力最大,且局部温度低,故是好发部位,常表现一侧拇趾红肿剧痛;也可发生于足掌、踝、膝等处。慢性反复发作可出现骨质改变。

尿酸性肾结石。尿酸浓度过高时,会结晶而形成尿酸性肾结石。痛风患者肾结石的发病率是常人的200倍!

痛风性肾病。尿酸盐结晶沉积于肾脏髓质,可引起间质性肾炎,早期出现间歇性蛋白尿和显微镜血尿;随着病程进展,蛋白尿呈持续性;病情进一步发展,可发展为尿毒症。约17%~25%痛风患者死于肾功能衰竭。由于痛风患者常伴有高血压、动脉硬化、肾结石,故痛风性肾病可能是综合因素的结果。

痛风必须综合治疗

痛风的治疗应达到以下几个目的:一、尽快控制急性关节炎发作;二、防止关节炎复发;三、纠正高尿酸血症;四、防止肾结石形成。

痛风病程漫长,经合理治疗,如未损及肾脏,预后还是好的;如防治不当,不仅会急性关节炎发作,相当痛苦,且易导致关节畸形、肾结石、肾脏损害。功能减退者预后较差。

原发性痛风是不能根治的,故自我保健至关重要。患者必须进行治疗,包括避免劳累、紧张、受冷、受湿、关节损伤等诱发因素;不宜饮酒,因饮酒会造成体内乳酸堆积,乳酸对尿酸有竞争性抑制作用,且酒精含热量较高;肥胖者应减少热量摄入,以降低体重;应避免吃含嘌呤高的食物,并多饮水;根据病情,选用各种治疗药。

国外医学家罗勃脱认为,如患者饮食合理,肥胖者减肥,不使用噻嗪类利尿药等药物,则血清尿酸水平也有可能自然降至正常。

痛风的合理饮食

患者应控制总热量,使体重略低于理想体重。

蛋白质:每日每公斤0.8~1.0克。脂肪:脂肪可减少尿酸排泄,一般应控制在每日50克。糖类:热量的主要来源,总热量扣除蛋白质和脂肪产生的热量后,由糖类承担。

患者应避免含嘌呤高的饮食,因嘌呤在体内经过代谢,最终分解为尿酸。以下食物每100克含嘌呤100~1000毫克,应禁食:动物内脏、骨髓、鹧鸪、羊肉、肉馅、肉汤及各种禽类的浓汤、鹅、鲭鱼、大比目鱼、鱼籽、沙丁鱼、凤尾鱼、小虾、牡蛎、淡菜;以下食物每100克含嘌呤0~100毫克,在急性期禁食,缓解期可少量食用:即除上类食物外的禽类、鱼类、贝壳类、豆类、菠菜、扁豆、龙须菜、蘑菇。以下食物含嘌呤很少,适宜食用,有精白米、精白面粉及豆制品、细加工的玉米面、花生米、杏仁、核桃、鸡蛋、鸭蛋、乳类、乳制品、各种水果和其他大多数蔬菜。

应多饮水。因尿酸主要通过尿液排出。患者一天的尿量应在2000毫升以上,故一日的液体(食物和饮水)进量不能少于3000毫升。饮水主要在餐前和临睡时,以免餐后饮水引起胃胀。气温高时,挥汗如雨,应使用空调减少出汗。

要合理用药

急性发作期用药:在痛风性关节炎急性发作时,应在24小时内口服秋水仙碱,每小时0.6毫克,连续3次,症状一般可得到控制。此药对痛风急性发作有特效,可列为首选。据国外报道,使用通常的非类固醇抗炎药,症状在24小时内能明显缓解。症状严重者,可使用大剂量的去氢可的松(每日40~60毫克),但只宜短期使用。

服用降尿酸药:降尿酸药有两类:排尿酸药与抑制尿酸合成药。不过,降尿酸药在急性发作期忌用。

排尿酸药有丙磺舒、苯磺唑酮和苯溴马龙3种,它们的作用都是促使尿酸从尿液中排出,故可能诱发肾绞痛。服排尿酸药时须加服小苏打片,每次1克,1日3次,以碱化尿液;尤应注意多饮水,以促使尿酸排出。相比较而言,数苯溴马龙的作用最强,此药在欧洲国家广泛使用已多年,毒副作用较小。

抑制尿酸合成药只有别嘌呤醇一种。国外建议每日口服50~300毫克,早晨一次服。此药的作用是抑制尿酸合成,可能出现的副作用是胃部不适、白细胞减少、肝脏损害和过敏性皮疹。

不可使用会加重痛风病情的药物。痛风多发于中老年人,而中老年人又多伴有心脑血管病,常用的治疗药如双氢氯噻嗪(双克)、利尿酸、速尿、小剂量阿斯匹林均会抑制尿酸排泄。值得注意的是复方降压片、珍菊降压片、复方罗布麻片中都含双克,对痛风的病情很不利。以降压药而论,痛风病人宜选服血管紧张素转换酶抑制剂(如开博通、洛汀新)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如科素亚)较合适。除此之外,抗结核病一线药吡嗪酰胺及乙胺丁醇也会抑制尿酸排泄;食母生片中酵母菌体的核酸经分解,最终成为尿酸,会增高尿酸的水平。故痛风病人应避免上述可加重痛风病情的药物。