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手术损伤所致的面瘫应采用何种术式?

手术损伤,颞骨内医源性面瘫的神经移植有关问题:一是面瘫后神经移植的时间。一般认为,术后立即面瘫者应即时手术处理。Mecabe认为,神经移植的最佳时间为:①伤后3天内;②伤后20天,此时神经细胞蛋白质合成的能力最强。通常伤后4个月,神经损伤的组织病理改变已定型,随之而来的是肌肉纤维化和变性。但耳科神经修复手术是否让位于成形手术,应根据肌电图来决定。Salvery认为,只要肌肉纤颤还存在,神经损伤后2年仍可行神经移植术。二是感染术腔的影响。Bloch和May认为,化脓的手术腔可导致瘢痕形成,有碍神经再生;但Kettel和Miehle认为,感染术腔不构成神经移植的禁忌症。三是移植神经的选择多数作者倾向于耳大神经,但Shambaugh、Glasscock、Crover和Miehlke等作者则倾向于股皮神经,因为可避免颈部遗留瘢痕。国内多数医生取股内侧皮神经或耳大神经。四是移植神经的长短。Kettel移植神经长度介于4~50mm之间,手术结果都很好。Shambaugh和Miehlke认为,移植效果不取决于移植神经的长度。Glasscock等报告,神经移植后,面部运动恢复时间最短的4个月,最长的18个月,平均10个月。五是神经纤维损伤的程度。Smith主张,面神经纤维损伤50%以上者,应切除损伤处神经,并作神经移植。六是吻合处鞘膜处理。Millesi等证明,神经外膜的结缔组织可伸入吻合处,影响神经再生。Fisch主张,在神经断端各切除5mm的神经外膜;Smith研究证明,切除端头外膜的移植效果优于不切除者,但切除外膜时有损伤神经纤维的可能,应该注意。  近年来,对于神经缺失性损伤的病例,进行神经移植或改道吻合的手术仍有争论。有人认为,神经移植存在两个移植吻合面,神经纤维生长经过吻合面,可能长入不同的神经小管,易产生联带运动等副作用;而且,神经功能恢复的时间也较长,在改道过程中面神经鞘与其骨管壁分离,使原有血管均受损伤导致神经缺血,对神经创伤较大,神经离开原来的骨管,失去保护及固定的作用。一致认为,在软组织内改道吻合效果良好,因软组织可提供良好的血供。