《内经》论消瘅的证类约分为以下几种: （1）鬲消:《素问·气厥论》云:“心移热于肺,传为鬲消。鬲消是由热薰胸膈,消灼津液,而为消渴,后世称之为上消。张景岳《类经》说:“鬲消者,膈上焦烦,饮水多而善消也。《景岳全书》又说:“上消者,渴证也,大渴引饮,随饮随渴,以上焦之津液枯涸……故又谓之鬲消。鬲消当以心烦口干、口渴多饮为主要症状特点,治法当主清肺生津。李东垣提出用白虎加人参汤。洪立正亦提出“人虚治以消渴方主之;人强用白虎汤加花粉、葛根、乌梅、杷叶及清肺药”。 （2）肺消:《素问·气厥论》云:“心移寒于肺,肺消,肺消者,饮一溲二,死不治。经文明示肺消的病机为“心移寒于肺”。张景岳《类经》释:“心火不足,不能温养肺金,肺气不温,不能行化津液,故饮虽一而溲倍之。肺消之病,病在心肺,系心肺阳气不足,不能行化水津。 致水津降而不升,出现饮一溲二之虚证。关于本证的治法,刘完素曾提出“补肺平心,用黄芪汤”。戴元礼又提出“专补肺气,用黄芪饮”。今人王进全《内经类证论治》提出温肺益气法,用甘草干姜汤。根据肺消的病机,及“饮一溲二”的症状,若以温肺之甘草干姜汤,再加益气之黄芪饮,或再合固气生津之生脉散,则似更为妥当。 （3）消中:《素问·脉要精微论》云:“瘅成为消中。《灵枢·师传》云:“胃中热则消谷,令人县心善饥。吴昆《素问吴注》释:“瘅,热邪也,积热之火,善食而饥,名曰消中。消中即中消病,以多食易饥,心烦不安,肌肉消瘦为主要症状表现。因胃热则消谷,谷消则善饥,故其治法当主清胃泻火润燥。王叔和提出用调胃承气汤或三黄丸泻下火热。李提出用四物汤加黄柏、知母、石膏、黄芩、滑石清降火热;张景岳提出用玉泉散清胃火;喻嘉言又提出以大黄、甘草与人参合用“急缓互调,攻补兼施”;周慎斋还提出“专补脾阴之不足,用参苓白术散”。诸家所列方药,皆可随证选用。 （4）脾瘅:《素问·奇病论》云:“有病口甘者……名曰脾瘅……此肥美之所发也……其气上溢,转为消渴。经文明示脾瘅转则为消渴,当系消渴的前兆病证,属消瘅之类。王冰《黄帝内经素问注?卷第十三》释:“瘅,谓热也……生因脾热,故曰脾瘅。脾热内渗,津液在脾……津液在脾,是脾之湿。观王氏所注,脾瘅属脾之湿热证。叶天士《外感温热篇》谓:“舌上白苔黏腻,吐出浊厚涎沫,口必甜味也,为脾瘅病。乃湿热气聚,与谷气相搏,土有余也。关于脾瘅的治法,《素问·奇病论》指出:“治之以兰,除陈气也。兰,即佩兰,气味芳香,能醒脾化湿,清暑辟浊,可除脾胃中的湿热陈腐之气。《用药法家》载:“兰草其气清香,生津止渴,润肌肉,治消渴脾瘅。临床用之,屡有效验。 （5）肾消:《素问·刺热》云:“肾热病者……苦渴,数饮,身热。《灵枢·邪气脏腑病形》又云:“肾脉……微小为消瘅。肾热病苦渴数饮,是火热之邪耗伤肾水。肾脉数小,是指肾精亏损。因肾水亏耗、肾精亏损所致的消瘅,便是肾消,后世称为下消。《景岳全书?卷三十八》说:“下消者,下焦病也,小便黄赤,为淋为浊,如膏如脂,面黑耳焦,日渐消瘦,其病在肾,故又名肾消也。肾消一证,当有阴阳之分,一为阴虚肾消,系水虚不能制火,属“肾热病”。如《丹台玉案·三消》说:“肾水一虚,则无以制余火。火旺不能扑灭,煎熬脏腑,火因水竭而益烈,水因火烈而益干,阴盛阳衰构成此证。其症见口燥咽干,口渴尿多,小便黄赤或浑浊如膏脂,腰膝酸软,五心烦热,舌红脉细数等。治宜滋补肾水,王叔和用六味地黄丸;赵献可提出用六味地黄丸加五味子、肉桂;陈士铎又提出用合治汤。二为阴阳两虚肾消,系阴损及阳,阳不化气,气不摄津,属“肾脉微小”之消瘅。《景岳全书?三消》说:“阳不化气,则水精不布……而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真阳不足,水亏不下之消症也。其症见饮一溲二,面色黧黑,形瘦耳焦,腰膝酸软,舌淡,脉微细等。治宜温补肾气,张仲景用肾气丸;陈士铎提出用引火升阳汤。临证时当观其脉证,分别治之。 综析《内经》所论消瘅的病因病机与证候分类,其内容丰富,义理详备。联系后世医家所述,《内经》中既包含了如朱丹溪等所提出的上、中、下三消之分,也包含了如张景岳所提出的阴消、阳消之辨。它对临床辨治消渴病确有一定的启发和指导意义。
