医疗保险费用偿付方式种类繁多,可以从以下几个方面进行划分。
1.按偿付时间分类
(1)后付制。后付制(postpayment)是指在医疗服务发生之后,根据服务发生的数量和偿付标准进行偿付的方式。这是一种传统的、使用最广泛的偿付方式,按项目付费即为典型的后付制代表方式。
(2)预付制。预付制(prospectivepaymentsystem)是指在医疗服务发生之前,医疗保险机构按照预先确定的偿付标准,向被保险人的医疗服务提供者偿付医疗费用。按照预付计算的单位不同,预付制又可分为总额预算制(包干制);按服务单元付费,即按预先确定的次均费用或床日费用偿付;按确定的病种费用标准偿付,即DRGs;按人头付费等。
2.按偿付内容分类
按照偿付内容可以把偿付方式分为两类:一类是对医生的偿付方式,如工资制、按人头付费制等;另一类是对医疗服务的偿付方式,包括对门诊医疗服务的偿付、对住院医疗服务的偿付、对药品和护理服务的偿付等。
3.按偿付对象分类
按偿付对象可把偿付方式分为直接偿付和间接偿付。直接偿付是指被保险人在发生医疗费用后,由医疗保险机构直接把费用偿付给医疗服务供方。间接偿付指被保险人在发生医疗费用后,被保险人先向医疗服务供方偿付费用,然后按保险相关规定向医疗保险机构报销,由医疗保险机构给予被保险人一定的补偿。
4.按偿付水平分类
按偿付水平可把偿付方式分为全额偿付和部分偿付。全额偿付是指医疗费用全部由保险机构偿付,被保险人享受免费医疗。部分偿付则指保险机构只承担部分医疗费用,由被保险人按保险规定自负一定比例的医疗费用,包括起付线、按比例自负、封顶线、混合偿付等方式。
5.按偿付主体分类
按不同的偿付主体可把偿付方式分为分离式和一体化方式。分离式是指医疗保险机构和医疗服务供方相互独立,前者负责医疗保险费用的筹集与偿付,后者则负责向被保险人提供医疗服务。一体化方式是指医疗保险机构和医疗服务供方两者合为一体,既负责医疗保险费用的筹集与偿付,又为被保险人提供医疗服务,如美国的健康维护组织(HMO)。